진료기록 미작성·거짓 작성·수정

법이 금지하는 것은 거짓 작성과 '고의로 사실과 다르게' 추가기재·수정하는 것입니다. 진료 당시 빠뜨린 내용을 사실대로 보충하고 언제 왜 보충했는지 남겼다면 다툴 여지가 있습니다. 반대로 분쟁이 생긴 뒤 하지 않은 설명이나 검사를 했다고 적었다면 거짓 작성이 됩니다.

추가기재·수정을 했다면 수정 전 원본도 보존 대상이고 환자가 열람을 청구할 수 있습니다. 전자의무기록은 접속기록으로 언제 누가 고쳤는지 드러나므로, 기억에만 기대 '고친 적 없다'고 진술하면 오히려 신빙성을 잃습니다.

의료관계 행정처분 규칙은 서명 누락은 경고, 기록을 하지 않은 경우 자격정지 15일, 거짓 작성·고의 수정이나 보존하지 않은 경우 자격정지 1개월을 기준으로 둡니다. 진료비 거짓 청구와 이어지면 거짓 청구 기준이 따로 적용돼 훨씬 무거워집니다.

현지조사에서는 청구를 뒷받침할 진료기록이 없으면 그 자체로 부당청구로 평가되기 쉽습니다. 기록이 부실한 것과 진료를 하지 않은 것은 다르다는 점을 접수·수납·간호기록 같은 다른 자료로 보여 줘야 합니다.

환자 측이 문제를 제기하면 그 시점의 진료기록을 출력하거나 사본을 만들어 보관하고, 이후에는 고치지 않는 것이 원칙입니다. 꼭 보충할 내용이 있으면 원래 기록은 그대로 두고 작성 날짜를 밝힌 별도 기록으로 남깁니다.

폐업할 때는 진료기록부 등을 관할 보건소장에게 넘기거나, 보관계획서를 내고 허가를 받아 직접 보관해야 합니다(제40조의2).