현지조사가 병원에 나왔을 때

조사자에게 권한을 표시하는 증표를 보여 달라고 요청하고, 어느 기관이 어떤 법에 근거해 나왔는지 확인합니다. 보건소나 지자체가 의료법에 따라 검사하는 경우에는 조사기간, 조사범위, 조사담당자, 관계 법령이 적힌 조사명령서를 제시해야 합니다. 건강보험 현지조사도 지침에 따라 조사원이 신분증과 장관 직인이 찍힌 조사명령서, 자료제출 요구서를 보여 주고 조사 목적과 범위를 설명합니다.

조사 대상 기간과 항목을 메모해 두세요. 범위를 알아야 어떤 자료를 내야 하는지, 범위를 넘는 요구인지 판단할 수 있습니다.

보험급여에 관한 검사나 질문을 정당한 사유 없이 거부·방해·기피하면 그것만으로 업무정지 사유가 됩니다(국민건강보험법 제98조 제1항 제2호). 진료 중이라 응하기 어렵다면 시간을 조정해 달라고 요청하는 정도가 현실적인 선택입니다.

자료를 낼 때는 무엇을 언제 냈는지 목록을 만들어 사본을 보관하세요. 요구받지 않은 자료까지 한꺼번에 넘기면 조사 범위가 넓어질 수 있습니다.

• 제출한 자료의 이름, 기간, 건수
• 조사자가 질문한 내용과 답한 사람
• 조사자가 특히 문제 삼은 환자와 항목

청구 담당 직원, 간호사, 물리치료사가 따로 질문을 받는 경우가 많습니다. 짐작으로 대답한 내용이 확인서에 사실처럼 적히면 나중에 바로잡기 어렵습니다.

직원들에게 모르는 것은 모른다고 답하고, 기억이 확실하지 않으면 기록을 확인한 뒤 답하겠다고 말하도록 미리 알려 주세요. 다만 직원들의 답을 미리 맞추게 하는 것은 오히려 문제가 될 수 있습니다.

확인서에 적힌 기간과 항목이 실제 조사 내용과 같은지, 일부 환자의 사례를 전체로 넓혀 적지 않았는지, 착오를 고의처럼 표현하지 않았는지를 확인합니다. 사실과 다른 부분은 고쳐 달라고 요구할 수 있습니다.

고쳐지지 않으면 이의가 있다는 내용과 병원의 설명을 확인서에 적어 넣거나 별도 의견서로 내겠다고 밝혀 두세요. 현장에서 판단이 서지 않으면 서명 전에 변호사에게 전화해 문구를 함께 보는 것이 좋습니다. 지산은 주말과 공휴일에도 24시간 전화를 받습니다.

현지조사에도 행정조사기본법이 적용됩니다(국민건강보험법 제97조 제8항). 조사를 받는 쪽은 변호사나 회계사가 조사 과정에 입회하거나 의견을 진술하게 할 수 있고(행정조사기본법 제23조 제2항), 조사 과정을 녹음하거나 녹화할 수도 있습니다(같은 조 제3항). 다만 녹음·녹화는 범위를 조사팀과 협의하고 미리 보건복지부장관에게 알려야 합니다(같은 조 제4항). 보건복지부 현지조사 지침은 사전 협의 없이 몰래 녹음·녹화하는 것을 조사 거부·방해의 한 유형으로 보고 있어, 오히려 업무정지 사유로 다뤄질 수 있습니다.

미리 알린 범위를 넘어 추가로 조사하려면 그 필요성과 내용을 알린 뒤 해야 합니다(같은 조 제1항). 조사 범위가 늘어나는 것 같으면 무엇이 왜 추가되는지 물어보고 답을 메모해 두세요.

현지조사는 통보를 받고 일주일 안에, 예외에 해당하면 예고 없이 시작되기 때문에 평소 기록 상태가 곧 대응이 됩니다. 조사에서 자주 문제 되는 항목은 정해져 있으니 분기마다 한 번씩 맞춰 보세요.

청구 프로그램 설정은 업체에 맡겨 두기 쉬운데, 설정 오류로 생긴 청구도 부당청구로 계산됩니다. 수가 기준이 바뀔 때마다 설정을 확인하고 그 기록을 남겨 두면 나중에 착오였다는 점을 설명할 근거가 됩니다.

내부 점검에서 잘못 청구한 부분을 찾았다면 그대로 두지 말고 바로잡는 절차를 상담받으세요. 그 기록이 나중에 고의가 없었다는 사정이 됩니다.

• 신고한 의료인력과 물리치료사 등의 근무 형태가 실제 출퇴근 기록과 같은지
• 입원·내원일수가 실제 진료기록과 같은지
• 비급여로 받은 항목을 급여로 다시 청구하지 않았는지
• 본인부담금 수납 기록과 할인·면제 내역
• 의사가 직접 해야 하는 행위를 다른 직종이 하지 않았는지

조사 결과는 보통 부당금액 통보와 사전통지로 이어집니다. 사전통지서에 적힌 의견제출 기한 안에 항목별 의견과 자료를 내야 하고, 처분이 나오면 처분을 안 날부터 90일 안에 행정심판이나 행정소송을, 공단 징수에는 90일 안에 이의신청을 할 수 있습니다.

같은 사실로 경찰 수사나 면허정지 절차가 함께 진행될 수 있으므로 조사에서 남긴 진술과 이후 의견서의 내용이 서로 어긋나지 않게 관리해야 합니다.