건강보험·실손보험 부당청구 사기 수사

업무정지나 환수는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이면 가능하지만, 사기죄는 처음부터 속이려는 고의가 증명돼야 합니다. 급여 기준을 잘못 이해했거나 청구 프로그램 설정이 틀린 경우, 진료는 했지만 기록이 부실한 경우는 고의를 다툴 여지가 있습니다.

반대로 하지 않은 진료를 넣거나, 비급여로 돈을 받고 같은 진료를 급여로 다시 청구했다면 고의가 쉽게 인정됩니다. 혐의 항목을 유형별로 나눠 어디까지 다툴지 정합니다.

사기죄는 이득액이 5억원을 넘는지에 따라 특정경제범죄법 적용 여부가 갈리고 법정형이 크게 달라집니다. 수사기관이 공단 환수액을 그대로 편취액으로 잡는 경우가 있는데, 환수액에는 고의를 인정하기 어려운 항목이나 실제 진료한 부분이 섞여 있을 수 있습니다.

청구 건별 자료를 다시 보고 실제 진료가 있었던 부분, 기준 해석 차이로 생긴 부분을 떼어 내면 금액이 줄어드는 경우가 있습니다. 같은 자료가 환수 처분을 다툴 때도 쓰입니다.

현지조사는 원칙적으로 7일 전에 미리 알리지만, 거짓청구가 의심되는 기관은 당일 통보로 시작될 수 있습니다. 조사 때 서명한 확인서와 사실확인서는 수사의뢰나 고발과 함께 수사기관에 넘어가고, '알고 청구했다'는 취지가 적히면 형사 사건에서 다투기 어려워집니다.

공단·심평원 조사에 응하면서 형사 사건도 내다봐야 하는 이유가 여기에 있습니다. 행정 절차의 감경 의견서에 쓴 인정 내용이 수사에서 자백으로 읽히지 않도록 표현을 조율합니다.