부당청구가 모두 사기죄가 되지는 않습니다

현지조사 뒤 보건복지부가 수사를 의뢰하면 원장님은 같은 사실로 두 개의 절차를 마주합니다. 행정 쪽은 '부당한 방법'이면 충분하지만, 형사 쪽 사기죄는 처음부터 공단을 속이려 했다는 고의가 있어야 합니다. 이 차이가 방어의 출발점입니다.

착오와 해석 차이는 고의를 다툴 수 있습니다

급여 기준을 잘못 이해했거나 청구 프로그램 설정이 틀렸던 경우, 진료는 했지만 기록이 부실했던 경우는 고의를 다툴 여지가 있습니다. 반대로 하지 않은 진료를 넣었거나 비급여로 받은 진료를 급여로 다시 청구했다면 고의가 쉽게 인정됩니다. 실제로 근무하지 않은 간호 인력을 신고해 입원료 가산을 받은 경우도 서류를 만들어 낸 구조라 착오로 설명하기 어렵습니다.

그래서 혐의 항목을 유형별로 나누는 작업이 먼저입니다. 수사기관이 한 덩어리로 보는 금액을 착오, 기준 해석 차이, 실제 미시행으로 나누면 다툴 범위가 분명해집니다.

사기죄 법정형이 올랐습니다

형법 제347조 사기죄는 2025. 12. 23. 개정으로 20년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금이 됐습니다. 이득액이 5억원 이상이면 특정경제범죄법으로 가중돼, 50억원 미만은 3년 이상, 50억원 이상은 무기 또는 5년 이상 징역입니다. 다만 형법은 범죄 당시의 법을 적용하므로, 개정 전에 끝난 청구에는 종전 법정형이 기준이 됩니다. 청구 기간이 개정 전후에 걸쳐 있다면 그 점도 따져 봐야 합니다.

국민건강보험법 제115조 제4항도 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 다른 사람이 받게 한 경우를 2년 이하 징역 또는 2천만원 이하 벌금으로 따로 정하고 있습니다. 사기죄가 인정되기 어려운 사건에서 함께 검토되는 조항입니다.

직원이 잘못 청구했다면

청구는 대부분 직원이 프로그램으로 처리합니다. 사기죄는 원장이 그 사실을 알고 지시했거나 용인했을 때 성립하므로, 직원이 혼자 잘못 입력한 부분까지 원장의 사기가 되지는 않습니다. 원장이 결재했는지, 같은 오류를 보고받고도 그대로 두었는지가 쟁점입니다.

다만 업무정지와 환수는 요양기관에 나오는 처분이어서 원장이 몰랐다는 사정만으로 피하기 어렵습니다. 형사에서는 의미가 있는 사정이 행정에서는 크게 작용하지 않는다는 점을 알고 대응 순서를 정해야 합니다.

편취액은 환수액과 같지 않을 수 있습니다

수사 단계에서 공단 환수액을 그대로 편취액으로 잡는 경우가 있습니다. 그러나 환수액에는 실제 진료가 있었던 부분이나 기준 해석 차이로 생긴 부분이 섞여 있을 수 있습니다. 금액이 5억원 언저리라면 이 차이가 적용 법률 자체를 바꿉니다.

환수금을 냈다고 이미 성립한 사기죄가 없어지지는 않지만, 피해 회복은 기소 여부와 형량에서 유리하게 고려됩니다. 행정 의견서에 쓴 인정 문구가 형사에서 자백으로 읽히지 않도록 두 서면의 방향을 맞춰야 합니다.