현지조사·환수·행정처분

병원에 나오는 조사는 주체와 근거가 여러 가지입니다. 보건복지부 현지조사는 국민건강보험법 제97조에 근거하고 공단과 심사평가원 직원이 지원하는 형태로 진행되며, 보건소 점검은 의료법 제61조에 근거합니다. 공단이 따로 방문해 자료를 확인하는 경우도 있습니다.

조사자는 권한을 표시하는 증표를 보여 줘야 하고, 의료법에 따른 검사라면 조사기간·조사범위·조사담당자가 적힌 조사명령서도 제시해야 합니다. 조사를 정당한 사유 없이 거부하면 그 자체로 업무정지 사유가 되므로, 거부보다는 범위를 확인하고 응하는 쪽이 원칙입니다.

조사가 끝날 무렵 조사자는 위반 사실을 정리한 사실확인서에 서명을 요청합니다. 이 확인서는 나중에 환수, 업무정지, 자격정지, 형사 고발에서 모두 증거로 쓰이고, 서명한 뒤에는 내용을 부인하기가 매우 어렵습니다.

대상 기간과 항목이 특정됐는지, 착오로 생긴 청구를 고의처럼 적지 않았는지, 일부 사실을 전체로 넓혀 적지 않았는지를 확인하세요. 사실과 다른 부분은 고쳐 달라고 요구하고, 받아들여지지 않으면 이의가 있다는 취지를 확인서에 적어 둡니다. 직원들이 각자 진술할 때도 추측은 빼고 아는 사실만 말하도록 미리 안내합니다.

환수는 부당하게 받은 요양급여비용 상당액을 돌려받는 절차이고, 업무정지와 과징금은 그와 별도로 내려지는 제재입니다. 업무정지 기간은 시행령에 정한 기준에 따라 부당금액과 비율로 정해지고, 과징금은 업무정지를 갈음해 부당하게 부담시킨 금액의 5배 이하로 정해집니다.

업무정지를 택하면 그 기간 동안 건강보험 진료를 할 수 없고, 과징금을 택했다가 내지 못하면 과징금이 취소되고 업무정지로 바뀔 수 있습니다. 서류를 위조·변조해 거짓 청구한 금액이 1,500만원 이상이거나 요양급여비용 총액의 100분의 20 이상이면 기관명과 대표자 이름이 공표될 수도 있습니다. 병원 매출 구조와 직원 고용, 환자 진료 공백을 함께 따져 선택합니다.

의료인 자격정지 기간은 의료관계 행정처분 규칙 별표에 위반 유형별로 정해져 있습니다. 예를 들어 진료기록부를 거짓으로 작성하면 자격정지 1개월, 거짓 진단서를 발급하면 3개월이고, 거짓 청구는 월평균 거짓청구금액과 거짓청구 비율을 함께 보는 별도의 표로 정해집니다.

사전통지를 받으면 위반 사실이 맞는지, 적용한 기준표가 맞는지, 감경 사유가 반영됐는지를 차례로 확인해 의견을 냅니다. 같은 사실로 기소유예나 선고유예를 받았다면 결정서나 판결문을 제출해 감경을 구하고, 처분 사유가 생긴 날부터 시효 기간이 지났는지도 따져 봅니다. 자격정지를 세 번 이상 받으면 면허취소 사유가 된다는 점도 염두에 두어야 합니다.

이의신청이나 행정소송을 내도 처분의 효력은 원칙적으로 그대로입니다. 업무정지 기간이 시작되거나 환수금이 상계되기 시작하면 나중에 이겨도 손해를 되돌리기 어렵기 때문에 본안과 함께 집행정지를 신청합니다.

집행정지는 회복하기 어려운 손해와 긴급한 필요를 구체적으로 보여 줘야 받아들여집니다. 진료가 멈추면 생기는 환자 공백, 직원 고용 문제, 병원 운영 자금 사정을 자료로 정리해 소명합니다.