건보공단에서 방문확인을 오겠다고 할 때

보건복지부 현지조사는 국민건강보험법 제97조에 근거한 조사입니다. 조사 주체는 복지부이고 공단과 심사평가원 직원이 지원합니다. 복지부 안내문에 적힌 대로 현장에는 공무원 없이 공단·심사평가원 직원만 올 수도 있습니다. 정당한 사유 없이 거부하면 그 자체로 1년 범위의 업무정지 사유가 됩니다(제98조 제1항 제2호). 서류를 내지 않거나 검사를 거부하면 1천만원 이하 벌금 규정도 있습니다(제116조).

공단 방문확인은 공단 지사나 지역본부가 민원 제보, 내부 종사자 신고, 수진자 조회 결과 등을 보고 급여비가 맞게 청구됐는지 확인하는 사후관리 절차입니다. 보건복지부 현지조사 지침에 따르면 공단은 먼저 사유와 근거를 적은 서면으로 자료 제출을 요구하고(국민건강보험법 제96조), 제출 자료만으로 확인이 어려우면 문서로 요양기관의 협조(동의)를 받아 방문확인을 합니다. 방문 일정을 미리 협의하는 것이 원칙이라는 점은 공단 내부 지침 보도로 알려져 있습니다.

자료제출 요청서나 방문 안내 공문을 받으면 어떤 사유로, 어느 기간의, 어떤 항목을 보겠다는 것인지 확인하세요. 사유가 적혀 있지 않으면 전화로 물어보고 답을 메모해 둡니다.

요청받은 범위만 냅니다. 본인부담금 수납대장처럼 여러 환자가 함께 적힌 자료는 해당 환자 부분만 내면 되는지 물어보세요.

자료를 보내기 전에 해당 환자의 진료기록을 한 번 훑어보고, 설명이 필요한 부분을 미리 메모해 두면 방문 당일 답변이 정확해집니다.

• 요청 사유와 근거
• 대상 기간과 대상 환자·항목
• 제출 기한과 방법(우편, 방문)
• 담당 직원 이름과 연락처

방문 확인은 보통 원장실이나 회의실에서 서류를 대조하는 방식으로 진행됩니다. 진료 시간과 겹치면 시간을 조정해 달라고 요청하세요. 녹음이나 녹화를 원하면 몰래 하지 말고 미리 공단과 협의하세요.

직원에게 질문할 때는 아는 사실만 답하도록 미리 일러 두세요. 진료 판단에 관한 질문은 원장이 직접 답하는 편이 낫습니다. 같은 기간 환자에게 진료 사실을 다시 묻는 수진자 조회가 함께 진행되기도 합니다.

확인이 끝나면 무엇을 봤고 무엇을 가져갔는지 목록으로 정리해 둡니다.

방문이 끝날 무렵 공단 직원이 확인 내용을 적은 문서에 서명을 요청합니다. 여기 적힌 내용은 환수 금액의 근거가 되고, 복지부 현지조사로 넘어가면 그 출발점이 됩니다.

청구 프로그램 설정 오류나 직원의 입력 실수였다면 그 경위를 적어 달라고 하세요. 확인하지 않은 기간까지 같은 방식으로 청구했다고 넓혀 적은 부분은 고쳐 달라고 요구합니다. 서명한 문서는 사본을 받아 두세요.

공단 방문확인은 협조를 전제로 하는 절차라 응하지 않겠다고 할 수는 있습니다. 다만 지침상 정당한 사유 없이 자료 제출을 두 번 이상 거부하거나, 방문확인을 두 번 이상 거부·기피하거나, 방문확인 대신 현지조사를 받겠다고 분명히 밝히면 공단이 보건복지부에 현지조사를 의뢰할 수 있습니다. 확인 결과 월평균 부당청구가 5건 이상이고 금액과 비율이 처분 기준에 해당할 때도 의뢰 대상입니다. 현지조사는 거부할 수 없고 대상 기간이 넓어질 수도 있으며, 자료 제출이나 확인서 날인을 거부했던 기관은 7일 전 사전통지 없이 당일 조사를 받을 수 있습니다.

그래서 무조건 거부하기보다 요청 범위가 분명하면 그 안에서 자료를 내고 설명하는 쪽이 대개 부담이 적습니다. 요청 사유가 불분명하거나 범위가 지나치게 넓다면 서면으로 근거를 물어 기록을 남겨 두세요.

확인 결과 부당청구로 본 금액은 공단이 부당이득으로 징수합니다(국민건강보험법 제57조). 이의가 있으면 처분을 안 날부터 90일 안에 공단에 이의신청하고, 그 결정에도 불복하면 건강보험분쟁조정위원회 심판청구나 행정소송으로 다툴 수 있습니다(제87조, 제88조, 제90조).

금액이 작다고 그냥 내기 전에 같은 방식의 청구가 다른 기간에도 있는지 확인하세요. 오래 이어진 청구라면 현지조사로 번질 수 있어 청구 방식부터 바로잡아야 합니다.

공단 확인은 민원이나 수진자 조회에서 시작되는 경우가 많습니다. 환자가 받은 진료와 청구 내역이 다르게 보이는 일이 없도록 비급여 동의서와 영수증, 본인부담금 수납 기록을 같은 환자 기준으로 맞춰 보관하세요.

연락을 받은 뒤 진료기록을 보충하면 그 자체가 문제 됩니다. 기록이 부족하면 그대로 두고 당시 상황은 따로 설명 자료로 정리합니다. 진료기록을 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하면 처벌 대상입니다(의료법 제22조 제3항).