환수금을 냈는데 업무정지가 또 나오는 이유

"환수금을 다 냈는데 왜 또 업무정지 통지가 오나요?" 현지조사를 겪은 원장님에게서 자주 듣는 질문입니다. 억울하게 들리지만 법은 처음부터 둘을 다른 제도로 만들어 두었습니다. 하나는 받은 돈을 돌려받는 절차이고, 다른 하나는 잘못에 대한 제재입니다.

환수는 되돌려 놓는 것, 업무정지는 제재입니다

공단의 환수(징수)는 속임수나 부당한 방법으로 받은 요양급여비용 상당액을 다시 걷어 가는 절차입니다. 원래 받지 말았어야 할 돈을 돌려놓으라는 성격이라, 법의 눈으로 보면 이것만으로는 병원이 잃는 것이 없습니다.

업무정지는 국민건강보험법 제98조에 따라 1년 범위에서 내려지는 제재입니다. 기간은 시행령 기준에 따라 부당금액과 부당비율로 정해지므로, 환수금이 같아도 병원 전체 청구액에 비해 얼마나 되는지에 따라 결과가 달라집니다.

과징금은 업무정지를 갈음하는 선택지

업무정지가 환자에게 심한 불편을 주는 경우 등에는 부당하게 부담시킨 금액의 5배 이하 과징금으로 바꿀 수 있습니다(제99조). 12개월 범위에서 나눠 낼 수 있지만, 기한까지 내지 못하면 과징금 처분이 취소되고 업무정지로 돌아갈 수 있습니다.

그래서 과징금이 늘 유리하지는 않습니다. 업무정지 기간에는 건강보험 진료를 할 수 없으니 비급여 비중이 높은 의원과 급여 진료가 대부분인 의원의 손실이 크게 다릅니다. 매출 구조, 직원 급여, 대출 상환 일정을 놓고 계산해야 답이 나옵니다.

의사 개인에게 오는 처분은 또 따로입니다

요양기관에 대한 처분과 별도로, 진료비를 거짓 청구한 의료인에게는 의료법 제66조의 자격정지가 검토됩니다. 같은 사실로 수사 의뢰까지 되면 한 번의 조사에서 여러 갈래 절차가 동시에 움직입니다.

• 환수(징수): 부당하게 받은 요양급여비용 상당액, 공단
• 업무정지: 1년 범위, 요양기관 대상
• 과징금: 업무정지를 갈음, 부당금액의 5배 이하
• 자격정지: 의료인 개인 대상, 의료관계 행정처분 규칙 기준
• 형사: 속이려는 고의가 문제 될 때 사기 등

다투는 길도 서로 다릅니다

공단의 징수 처분은 처분을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 안에 이의신청을 할 수 있습니다(국민건강보험법 제87조). 보건복지부의 업무정지나 과징금은 행정심판이나 행정소송으로 다투고, 취소소송은 처분을 안 날부터 90일 안에 내야 합니다. 같은 현지조사에서 나온 처분이라도 불복 창구와 기한이 다른 셈입니다.

소송을 냈다고 처분의 효력이 멈추지는 않습니다. 업무정지가 시작되기 전이라면 본안과 함께 집행정지를 신청해, 진료 공백과 직원 고용 문제 같은 회복하기 어려운 손해를 구체적으로 소명해야 합니다.

서류를 위조·변조해 거짓 청구한 금액이 1,500만원 이상이거나 요양급여비용 총액의 100분의 20 이상이면 기관명과 대표자 이름이 공표될 수도 있습니다. 통지서마다 근거 조문과 기한이 다르니 한 장씩 따로 읽어야 합니다.