진료비 확인 신청, 비급여 가격이 아니라 분류를 봅니다

진료비 확인 요청 공문을 받은 원장님들이 흔히 '우리 가격이 비싸다는 건가요'라고 묻습니다. 그렇지 않습니다. 이 절차는 가격의 높고 낮음이 아니라, 받은 돈이 애초에 비급여로 받을 수 있는 돈이었는지를 따집니다.

급여 대상이면 돌려줘야 합니다

국민건강보험법 제48조에 따라 환자는 자신이 낸 비용이 요양급여 대상에서 빠지는 비용인지 심평원에 확인을 요청할 수 있습니다. 급여 대상으로 확인되면 병원은 더 받은 금액을 지체 없이 돌려줘야 하고, 돌려주지 않으면 공단이 병원에 지급할 요양급여비용에서 그 돈을 빼서 환자에게 지급할 수 있습니다.

확인 결과에서 문제가 되는 유형은 대개 정해져 있습니다. 급여로 청구해야 할 진료를 비급여로 받은 경우, 급여 수가에 포함된 재료를 따로 받은 경우, 급여 기준을 벗어났다며 임의로 비급여 처리한 경우입니다. 병원은 그 진료가 비급여에 해당하는 근거를 진료기록과 함께 내야 합니다. 비급여로 받기 전에 그 항목이 왜 비급여인지 설명하고 동의서를 받아 두었다면 이 단계에서 근거 자료가 됩니다.

고지 금액을 넘으면 보건소 처분

의료법 제45조는 비급여 진료비용과 제증명수수료를 환자가 쉽게 알 수 있도록 고지·게시하고, 고지·게시한 금액을 넘겨 받지 못하게 합니다. 위반하면 시정명령 대상이고, 따르지 않으면 업무정지와 500만원 이하 벌금이 문제 됩니다.

보건소 점검에서는 게시한 가격표와 실제 수납 내역을 맞춰 봅니다. 가격을 바꿨다면 게시물도 같은 날 바꾸고 변경 이력을 남겨 두세요. 패키지 상품은 회차별 단가와 중도 해지 때의 정산 기준을 계약서에 적어 두지 않으면 환불 다툼에서 환자 쪽 주장대로 정리되기 쉽습니다.

과잉진료는 의학적 필요성의 문제

불필요한 검사·투약·수술 같은 지나친 진료행위나 부당하게 많은 진료비 요구는 의료인의 품위 손상 행위로 자격정지 사유가 됩니다(의료법 제66조 제1항 제1호, 시행령 제32조). 민원만으로 처분이 나오지는 않지만, 조사가 시작되면 검사를 권한 이유와 치료 횟수를 정한 기준이 진료기록에 있어야 설명이 됩니다.

같은 진단에 대한 학회 지침이나 일반적인 치료 계획을 함께 내면 설명이 쉬워집니다. 민원 단계에서 환자에게 보내는 답변서는 이후 조정이나 소송에서 그대로 쓰이므로 감정적인 표현은 피하세요.

한 건이 여러 건이 되기 전에

같은 방식의 비급여 처리가 반복됐다면 한 환자의 결과가 다른 환자들의 신청이나 현지조사로 번질 수 있습니다. 첫 건의 결과가 맞다면 처리 방식을 바로 고치고, 다툴 근거가 있다면 이의신청으로 판단을 받아 두는 편이 이후의 기준이 됩니다. 어느 쪽이든 첫 건에 낸 소명 자료가 다음 건들의 출발점이 된다는 점을 기억해 두세요.