현지조사 통지를 받은 병원, 가장 무거운 문서는 확인서입니다

“얼마나 환수될까요?” 현지조사 통지를 받은 병원에서 가장 먼저 나오는 질문입니다. 금액도 중요하지만, 그 금액이 정해지는 과정에서 병원이 서명하는 문서가 무엇인지가 더 중요합니다. 현지조사 막바지에 내미는 확인서가 바로 그 문서입니다.

현지조사는 어떤 절차인가

보건복지부는 요양기관에 보고와 서류 제출을 명하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있습니다(국민건강보험법 제97조). 요양급여비용 청구가 기준에 맞는지 서류와 현장을 확인하는 절차입니다. 조사를 거부하거나 방해하면 그 자체로 업무정지 사유가 되므로(제98조 제1항 제2호) 협조하되 범위를 확인하며 응하는 것이 기본입니다.

통지서를 받으면 조사 기간과 대상 기간, 조사 항목부터 확인합니다. 진료기록부, 처방 내역, 인력 신고 현황, 장비 보유 현황처럼 자주 요구되는 자료는 미리 위치를 파악해 두면 조사 당일 허둥대지 않습니다.

통지를 받았다고 서둘러 과거 기록을 보완하거나 고치는 것은 절대 피해야 합니다. 진료기록을 사후에 수정한 흔적은 청구 문제보다 훨씬 무거운 문제로 번질 수 있습니다. 있는 그대로의 기록을 정리하고, 설명이 필요한 부분은 따로 메모로 준비합니다.

조사 기간에 병원이 할 일

• 요구받은 자료의 목록과 대상 기간을 확인한다
• 제출한 자료의 사본과 목록을 병원에도 남긴다
• 청구 담당자와 진료 담당자가 각자 아는 범위에서만 답하게 한다
• 청구 기준 해석이 다른 부분은 메모해 둔다

청구 기준을 두고 해석이 갈리는 부분은 현장에서 다투기보다 의견서로 따로 남기는 편이 낫습니다. 담당 직원이 기억에 의존해 “예전부터 그렇게 했다”고 말하면 그 말이 그대로 위반 기간을 넓히는 근거로 기록됩니다.

조사 기간 중 병원 운영은 계속됩니다. 조사에 응대할 사람과 진료를 맡을 사람을 나눠 두고, 조사관 질문은 응대 담당자를 거쳐 정리된 답이 나가도록 하면 혼선이 줄어듭니다.

확인서를 받으면

확인서에는 위반 기간, 항목, 금액이 정리되어 있습니다. 서명하기 전에 내용을 끝까지 읽고, 사실과 다르거나 해석이 들어간 부분은 고쳐 달라고 하거나 의견을 덧붙입니다. 나중에 다툴 수는 있지만 확인서와 다른 사실을 뒷받침하는 객관적 자료가 있어야 해서 쉽지 않습니다.

조사가 끝나면 처분 사전통지가 오고 의견을 낼 기회가 있습니다. 업무정지 대신 과징금으로 바꿀 수 있는 경우도 있어(제99조) 환자 불편과 병원 사정을 자료로 정리해 둡니다. 처분이 나온 뒤에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 행정심판이나 행정소송을 내야 하고(행정심판법 제27조, 행정소송법 제20조), 그동안 운영이 멈추지 않도록 집행정지를 함께 신청합니다.

현지조사는 한 번으로 끝나는 일이 아니라 청구 방식 전체를 돌아보는 계기가 되기도 합니다. 문제가 된 항목은 조사가 끝난 뒤 내부 청구 기준을 고쳐 같은 지적이 반복되지 않게 합니다.