현지조사는 정말 예고 없이 나올까

의료계 커뮤니티에는 '현지조사는 어느 날 갑자기 들이닥친다'는 이야기가 많습니다. 틀린 말은 아니지만 원칙은 반대입니다. 법과 지침은 미리 알리는 것을 원칙으로 두고, 예고 없는 조사는 정해진 경우에만 허용합니다.

원칙은 7일 전 사전통지

2024년 1월부터 국민건강보험법은 현지조사의 절차와 방법에 관해 이 법에 정한 것 말고는 행정조사기본법을 따르도록 했습니다(현행 제97조 제8항). 행정조사기본법 제17조는 조사 개시 7일 전까지 서면으로 알리도록 하고, 보건복지부 「요양기관 현지조사 지침」도 조사 7일 전에 전화로 먼저 알린 뒤 사전통지서와 안내문을 보내도록 정하고 있습니다.

당일 통지가 허용되는 경우

지침은 사전통지에서 빠지는 기관과 항목을 따로 정해 두었습니다. 이때는 조사와 동시에 구두 등으로 알립니다.

• 수시로 개업·폐업하는 기관
• 거짓청구가 의심되는 기관과 그 관련·연계 기관
• 공단·심평원 등의 자료 제출 요구나 확인서 날인을 거부한 기관
• 인력 관련 청구, 비급여 진료 뒤 급여 청구, 본인부담금 과다징수처럼 현장에서 바로 증거를 확보해야 하는 항목
• 선정심의위원회가 제외를 인정한 기관

눈여겨볼 대목은 세 번째입니다. 공단 방문확인 때 확인서 날인을 거부한 일이 나중에 예고 없는 현지조사의 사유가 될 수 있습니다. 앞 단계의 선택이 다음 단계의 조건을 바꾸는 셈입니다.

변호사 입회와 녹음, 방법이 정해져 있습니다

행정조사기본법 제23조에 따라 조사를 받는 쪽은 변호사를 조사 과정에 입회시키거나 의견을 말하게 할 수 있습니다. 조사 과정을 녹음하거나 녹화할 수도 있습니다.

다만 녹음·녹화는 범위를 조사팀과 협의하고 미리 보건복지부장관에게 알려야 합니다(같은 조 제3항·제4항). 지침은 사전 협의 없이 몰래 녹음·녹화하는 것을 조사 거부·방해의 한 유형으로 보므로, 방어하려고 켠 휴대폰 녹음이 오히려 업무정지 사유로 다뤄질 수 있습니다. 녹음이 필요하면 조사를 시작하기 전에 먼저 말하세요.

현장조사 기간도 지침에 정해져 있습니다. 2026. 10. 1.부터 적용되는 개정 지침은 의원급과 약국 1주, 병원급 2주, 종합병원급 3주, 상급종합병원급 4주 이내로 나눴고, 조사대상 기간은 최근 3개월 지급분을 포함해 최대 36개월 범위입니다. 기간을 늘리려면 보건복지부장관의 사전승인이 필요합니다.

대표자가 입원했거나 해외에 나가 있거나 가족상을 당한 경우처럼 직접 조사를 받기 어려운 사정이 있으면 연기를 신청할 수 있습니다(행정조사기본법 제18조). 그런 사정이 아니라면 대리자를 정해 조사가 그대로 진행되는 경우가 많습니다.

미리 알린 범위를 넘는 추가 조사는 그 필요성과 내용을 알린 뒤에 해야 합니다(같은 조 제1항). 통지서에 적힌 대상 기간과 항목을 메모해 두면 현장에서 요구가 늘어날 때 무엇이 추가된 것인지 물어볼 근거가 됩니다.